Formulaire Sport-Étude

Inscription - Sport-Étude

Formulaire d'inscription Sport-Étude

Formulaire d'inscription Sport-Étude
Parent responsable de l'inscription (PAYEUR)*
Prénom Nom
Adresse*
Adresse postale Ville Province Code postal
Téléphone (résidence)*
Cellulaire ou bureau*
Courriel du parent ou tuteur*
Inscription de(s) enfant(s)
Combien d'enfant de votre famille voulez-vous inscrire?*
Athlète 1*
Prénom Nom
Numéro d'assurance maladie*
Courriel de l'athlète 1*
Cochez l'une des options pour l'athlète 1*
- Secondaire 1 et 2
- Secondaire 3, 4 et 5
Athlète 2*
Prénom Nom
Numéro d'assurance maladie*
Courriel athlète 2*
Cochez l'une des options pour l'athlète 2*
- Secondaire 1 et 2
- Secondaire 3, 4 et 5
Athlète 3*
Prénom Nom
Numéro d'assurance maladie*
Couriel athlète 3*
Cochez l'une des options pour l'athlète 3*
- Secondaire 1 et 2
- Secondaire 3, 4 et 5
Athlète 4*
Prénom Nom
Numéro d'assurance maladie*
Couriel athlète 4*
Cochez l'une des options pour l'athlète 4*
- Secondaire 1 et 2
- Secondaire 3, 4 et 5
Questionnaire santé
Utilisez les champs pour inscrire vos réponses en indiquant le nom de la personne devant la réponse à la question.
Est-ce qu'un médecin vous a déjà dit de ne pas participer à une activité sportive en raison d'un problème de santé?
Si OUI, indiquez le nom du(des) membre(s) qui nécessite(nt) une attention particulière pour l'entraîneur ET détaillez. Si NON, écrivez non.
Est-ce que vous avez des allergies?
Si OUI, indiquez le nom du(des) membre(s) qui nécessite(nt) une attention particulière pour l'entraîneur ET détaillez. Si NON, écrivez non.
Souffrez-vous d'asthme?
Si OUI, indiquez le nom du(des) membre(s) qui nécessite(nt) une attention particulière pour l'entraîneur ET détaillez. Si NON, écrivez non.
Si oui, avez-vous toujours en main les pompes médicamentées nécessaires?
Si OUI, indiquez le nom du(des) membre(s) qui nécessite(nt) une attention particulière pour l'entraîneur ET détaillez. Si NON, écrivez non.
Est-ce qu'un médecin vous prescrit actuellement une médication en raison d'un problème de santé?
Si OUI, indiquez le nom du(des) membre(s) qui nécessite(nt) une attention particulière pour l'entraîneur ET détaillez. Si NON, écrivez non.
Y a-t-il d'autres renseignements non demandés au sujet de votre santé qui seraient pertinents que l'entraîneur connaisse?
Si OUI, indiquez le nom du(des) membre(s) qui nécessite(nt) une attention particulière pour l'entraîneur ET détaillez. Si NON, écrivez non.
Dans la(les) dernière(s) année(s), j'ai eu une blessure qui me cause des douleurs chronique récurente (fracture, foulure, tendinite, etc.).
Si OUI, indiquez le nom du(des) membre(s) qui nécessite(nt) une attention particulière pour l'entraîneur ET détaillez. Si NON, écrivez non.
Montant de l'inscription
Total
$ 0.00 CAD
Reconnaissance de risque
J'ai lu et accepte les conditions liées à la COVID-19*
Voir le document fourni par Triathlon Québec
RECONNAISSANCE DE RISQUE - COVID-19
- J'accepte
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